Solicitud de Gestión | Salud / IMSS

🩺 Diseños Salud e IMSS

Se respeta el diseño de ambos formatos y al guardar se genera un folio único.

Fecha de solicitud Legislador

Formato Comisión de Salud Conserva la estructura del formato de gestión de salud.

Formato IMSS Conserva la estructura de solicitud de gestión / registro de información.

Datos generales

Tipo de solicitud

Nombre del paciente / derechohabiente

Edad

Fecha de nacimiento

Padecimiento

Nombre de contacto

Número de contacto

Correo electrónico

Domicilio

Ubicación del solicitante

Tipo de entidad

Municipio del Estado de México

Entidad final capturada

Formato Comisión de Salud

Tipo de seguridad

Especifique “Otro”

NSS (si aplica)

Partido

Solicitud

Observaciones

Formato IMSS

✅ Solicitud guardada correctamente.

El registro también se guarda en localStorage con el folio generado.

Vista previa del formato

Se actualiza al guardar la solicitud.

COMISIÓN DE SALUD

Cámara de Diputados • LXVI Legislatura

FORMATO DE GESTIÓN
Registro de Información
Fecha de la Solicitud		Tipo de solicitud	Legislador
Día:	Mes: / Año:
Datos
Nombre del paciente
Edad / Fecha de nacimiento		/
Padecimiento
Entidad
Domicilio
Tipo de Seguridad			NSS:
Nombre de contacto
Número de contacto
Correo electrónico
Solicitud
Observaciones
FOLIO: Acepto que los datos asentados en este documento sean usados para la gestión de la solicitud correspondiente.
Nombre del solicitante: Firma:

SOLICITUD DE GESTIÓN REGISTRO DE INFORMACIÓN
LXVI LEGISLATURA
Fecha de solicitud	SOLICITANTE (Legislador o Legisladora solicitante)
Día: / Mes: / Año:
Cargo		Partido
Nombre de la persona derechohabiente
Número de Seguridad Social
Clínica de adscripción / Localidad	\| UMF No.
Entidad / Municipio
Nombre del familiar de contacto
Teléfono
Solicitud
Documentación que se anexa
FOLIO:
Contacto IMSS: \| Correo: